建立醫保違規處理制度

　　在不斷進步的社會中，很多場合都離不了制度，制度具有合理性和合法性分配功能。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編幫大家整理的建立醫保違規處理制度，希望能夠幫助到大家。

　　（一）指導思想

　　深入學習貫徹黨的十九大和十八屆三中、四中全會精神以及省委、省政府的部署要求，以落實衛生計生相關法律法規為基礎，以開展深化打擊非法行醫專項治理、打擊“兩非”專項治理、飲用水衛生安全、血液質量與服務提升、消毒隔離強化“五項行動”為重點，充分發揮審批許可、業務指導、行政管理、依法監督的作用，堅決取締一批無資質機構，吊銷一批嚴重違反法律法規管理對象的服務資質，查處一批嚴重侵害群眾權益、影響惡劣的重大案件，追究一批違法違紀責任人的責任，切實提高衛生計生監督執法水平，增強行業自律意識和自律能力，進一步凈化全區醫療服務市場，改善醫療服務和計劃生育工作秩序，推動出生人口性別比穩步下降，為順利完成“十二五”衛生計生發展規劃作出積極貢獻。

　　（二）任務目標

　　1、非法行醫、違規執業行為和非法醫療廣告明顯減少，無證行醫率顯著下降，全區醫療服務市場秩序明顯好轉。

　　2、“兩非”（非醫學需要鑒定胎兒性別和非醫學需要終止妊娠）行為得到有效遏制，違法案件和責任人處罰到位，確保實現我區“十二五”出生人口性別比治理目標。

　　3、生活飲用水集中式供水單位監督覆蓋率達到100%，涉水產品市場秩序規范，城鎮供水和農村飲用水水質衛生安全得到有效保障。

　　4、《獻血法》和我省實施辦法得到全面落實，獻血、采血、供血、用血管理規范、監督到位，臨床用血安全得到有效保障。

　　5、消毒隔離得到落實，醫療機構感染防控水平得到提高，醫療廢物管理規范，消毒隔離效果和消毒產品質量得到保障，維護人民群眾身體健康和公共衛生安全。

　　6、全區衛生計生系統監督執法工作更加規范，監督執法能力和水平進一步提升，行業自律意識進一步增強。

　　二、活動內容

　　通過開展“五項行動”，實現服務監督年活動的任務目標。具體包括：

　　（一）深化打擊非法行醫專項治理行動。保持打擊非法行醫的高壓態勢，進一步加大治理力度，凈化醫療衛生服務市場。

　　1、嚴厲打擊無證行醫行為，堅決取締“黑診所”、“黑游醫”、“黑產房”，即時曝光無證行醫“黑名單”；

　　2、嚴肅查處醫療衛生、婦幼健康和計劃生育服務機構超范圍執業、使用非衛生計生人員執業、出租承包科室等違法行為，吊銷嚴重擾亂醫療服務市場秩序的違法機構資質，公開處理、通報重大違法違規案件；

　　3、嚴肅查處非法器官移植、違法開展人類輔助生殖技術、非法實行取環及輸卵（精）管吻合等手術行為和違法違規辦理《出生醫學證明》等衛生計生相關證明行為；

　　4、強化醫療廣告源頭管理，依法查處違法違規醫療廣告和互聯網醫療保健信息服務，規范醫療廣告秩序。

　　（二）打擊“兩非”專項治理行動。結合開展“出生人口性別比重點治理活動”，進一步加大對“兩非”案件的查辦和處罰力度。

　　1、加強區域協作聯動，以邊界地區和城鄉結合部等外來人口聚居區為重點區域，落實屬地管理責任，嚴肅查處各級各類醫療衛生機構和計劃生育服務機構及其人員違法開展“兩非”行為；

　　2、規范B超設備使用和B超、婦產科等專業技術人員管理，實行B超和染色體檢測設備購置和使用點量化管理，嚴厲打擊利用超聲技術及其他技術手段違法開展的“兩非”行為，嚴肅查處非法購置B超和染色體檢測設備以及采血鑒定胎兒性別和境內抽取血樣送往境外鑒定胎兒性別的行為；

　　3、規范終止妊娠藥品銷售和使用管理，嚴肅查處違法銷售和使用終止妊娠藥品的行為。

　　（三）飲用水衛生安全放心行動。鞏固近年來水質基線調查和監督檢查成果，以農村集中式供水單位、二次供水和自建設施供水和涉水產品為重點，加快推進水質衛生安全保障措施落實，提高生活飲用水衛生安全水平。

　　1、強化供水單位衛生安全管理和供管水人員健康管理制度及衛生防護和清洗消毒設施措施的落實，嚴肅查處各類危害生活飲用水衛生安全的違法違規行為，提升公共供水單位持證率；

　　2、強化生活飲用水水質衛生監督抽檢，進一步擴大水質監測范圍，嚴肅查處供水水質衛生不符合衛生標準的行為；

　　3、強化涉水產品衛生安全監管，嚴肅查處違法違規生產、銷售涉水產品行為，維護涉水產品市場秩序。

　　（四）血液質量與服務提升行動。全面檢查《獻血法》和我省實施辦法的落實情況，強化獻血、采血、供血、用血監督管理，保障臨床用血安全，提升無償獻血的社會吸引力和生命力。

　　1、加強無償獻血和血漿采集情況的監督檢查，依法查處違法采血（漿）行為，保障采血（漿）安全；

　　2、加強血站（單采血漿站）血液（漿）分離、檢測、包裝、儲存、運輸等制度落實情況的監督檢查，強化質量與安全管理，保障血液質量；

　　3、加強醫療機構臨床用血操作規程和技術規范落實情況的監督檢查，依法查處醫療機構違法違規用血行為，規范血液使用和儲存行為，保障臨床用血安全；

　　4、加強無償獻血返還政策落實情況的監督檢查，提高無償獻血返還政策適用的可及性和便利性，激發社會無償獻血熱情。

　　（五）消毒隔離強化治理行動。加大醫療機構消毒隔離制度落實情況的監管力度，開展消毒產品生產企業專項治理行動，促進消毒隔離措施落實，規范消毒產品生產企業生產行為，提高消毒產品質量，預防傳染病發生和傳播。

　　1、加強醫療機構感染防控措施落實情況的監督檢查，依法查處各類違法違規行為；

　　2、強化醫療廢物分類收集、集中處置等制度措施落實情況監管，依法查處違法違規處置醫療廢物行為；

　　三、推進措施

　　綜合利用多種措施和手段，積極推進服務監督年活動，確保能夠真正發現問題、解決問題、務求實效。

　　（一）明查暗訪。在各單位開展全面自查自糾的基礎上，強化暗訪和突擊檢查，對轄區內所有監管對象暗訪率達到100%。

　　（二）案件查辦。認真履行屬地管理責任，對《省衛生和計劃生育行政處罰自由裁量基準》中規定的一般以上情形案件全部立案查辦，對部分特殊監督檢查項目實行指標管理；加大大案要案的查處力度，每項重點活動都要公開查辦、曝光一批具有重大社會影響的典型案例，形成震懾。

　　（三）第三方評查。充分發揮社會評估認證檢測機構和新聞媒體的重要作用，主動邀請他們參與服務監督年相關監督檢查活動，彰顯社會公平，擴大社會影響。

　　（四）有獎舉報。整合全區衛生計生綜合監督舉報投訴受理系統，統一的違法違規行為有獎舉報制度，完善群眾舉報投訴受理、查處機制，嚴肅查處群眾舉報投訴和媒體曝光事件。

　　四、工作安排

　　全區衛生和計劃生育服務監督年活動分四個階段，迅速行動，壓茬進行。

　　（一）宣傳發動階段（3月）。區衛計生部門聯合制定監督年活動實施方案，舉行啟動儀式，進行動員部署。各單位要結合各自實際制定開展服務監督年活動實施方案，局機關各相關科室根據職責分工，制訂承擔任務的具體方案，層層進行宣傳發動、安排部署，啟動各項重點工作。

　　（二）自查自糾階段（3-9月）。局相關科室、有關單位根據活動方案和確定的工作重點，發揮主觀能動性，全面開展自查自糾，及時發現問題，采取有效措施，限期整改，糾正錯誤，消除隱患，并研究制定相關制度，進一步規范服務管理工作。

　　（三）督導檢查階段（4-10月）。區衛生計生部門將圍繞本次活動的重點，對轄區內所有的監管對象進行全方位、地毯式的監督檢查，對違法違規問題依法嚴肅處理。為推動活動深入扎實開展，建立完善四項制度：一是情況通報制度。每季度定期向全區通報服務監督年相關活動進展、創新舉措、存在問題和工作要求；對發現的重大問題或發生的重大事件一事一通報；每次全區專項督導檢查（含暗訪檢查）情況特別是發現的問題如實進行通報。二是重點約談制度。對存在嚴重違法違規行為的衛生計生服務機構主要負責人，發生重大侵權案件、責任事故或工作進展較慢、遲遲打不開局面、完不成任務指標的有關單位主要負責人，實施重點約談。三是移交移送制度。建立行政管理與行政處罰銜接機制，對許可檢驗、業務指導和行政管理中發現的衛生計生違法案件，必須及時移交行政執法機構查處。完善行政執法與刑事司法銜接機制，加大案件移送力度，對涉及刑事犯罪、符合移送條件的案件必須及時移送司法機關查處。四是責任追究制度。建立責任倒查機制，對問題嚴重、影響惡劣或逾期不改正的，倒查當事人和責任人的責任，采取相應的行政措施，并建議相關部門依法進行責任追究。

　　（四）總結評估階段（11-12月）。對監督年活動的成效進行深入總結評估，總結成績，分析問題，探索建立長效機制。區衛生計生部門將對活動開展情況進行督查評估，召開專題會議進行總結表彰。

　　五、組織保障

　　衛生計生服務監督年活動是今年全區衛生計生工作的一項重要任務。局相關科室和各有關單位要高度重視，認真履職，精心組織，狠抓落實，確保活動取得實效。

　　（一）加強組織領導。為抓好服務監督年活動的組織領導和工作落實，區衛生計生部門聯合成立由主要領導同志任組長、有關領導任副組長、相關科室和單位主要負責人為成員的活動領導小組，負責整個活動的組織領導。領導小組下設辦公室，從各相關科室、單位抽調精干人員，組成專門隊伍，具體負責活動的組織協調、督促檢查、情況調度、宣傳培訓、總結評估等具體工作。

　　（二）完善制度。堅持立改廢釋并舉，緊緊圍繞全區衛生計生工作需要，認真總結改革發展成果和基層創造的新鮮經驗，進一步完善地方政策制度體系。對現有的規范性文件進行全面清理，根據形勢任務的發展變化，搞好修訂、廢止或解釋，為促進衛生計生事業深入健康發展、維護群眾健康權益提供有力保障。在全系統廣泛開展學法、守法、用法教育，提高依法行政、依法執業、依法服務、依法監督水平。

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